人為差錯指的是人在完成規定任務過程中出現的錯誤,這些錯誤可能會導致計劃中斷或造成設備或財產損害。研究人為因素旨在通過制定有效的措施來預防人為差錯的發生。這種差錯行為最終導致了偏離原本期望達到的目的,簡而言之就是導致意外結果的發生。
形成因素
在多數的組織內,在反復進行相似業務的過程中,操作人員、技術人員和管理人員在何種情況下應該采取何種行動,將自然而然地形成一種獨有的經驗技術。這種專門技術有的通過操作手冊或操作程序說明作了明文規定,有的則是在該組織的工作人員中間作為不成文的“隱性知識”積累著。本文擬將這些專有技術歸結起來稱之為“標準”。凡是明文規定了的東西,什么是標準,大家心里都很清楚。但是那些未作明文規定的東西,則由于每個人所積累的“隱性知識”存在差異,哪些東西是標準則難以明確區分。作為一種簡單的識別方法,那就是“標準的”操作人員、技術人員和管理人員所掌握的“隱性知識”,就等于“標準”。
主觀因素
人為差錯的主觀因素包括個人的態度、能力和素質,如粗心大意、理解能力、判斷能力、記憶能力、急躁情緒、僥幸心理、虛榮心理;不良作風、安全意識、技術水平、操作能力、身體素質及心理素質等。
客觀因素
客觀因素則涉及外部環境和資源,如無章可循、資料不全、資料錯誤、工具設備、器材供應、管理不善、培訓不足、思想教育、習慣勢力、工作交接、信息交流、工作環境、工作時間、疲勞作業、企業安全文化等。
管理模式
霍金斯SHEL模式
SHEL模式由Elwyn Edwards教授于1972年提出,該模式強調人作為系統中最關鍵和靈活的因素的重要性。人與其他要素的匹配對于系統的穩定至關重要。在航空領域,這一模式體現在飛行機組與飛機的技術裝備的協同作用,以及機務人員確保飛機持續適航的努力。
事故鏈
事故鏈理論指出,大多數重大事故并非單一原因所致,而是多個因素像鏈條一樣串聯起來的結果。因此,切斷其中任何一個環節都可以有效預防事故發生。
海恩法則
海恩法則是一種用于分析人為差錯的數學模型,它揭示了一次重大事故背后通常會有29個事故征兆和300個事故征兆苗頭。
墨菲定律
墨菲定律提醒人們,只要有出錯的可能性,那么錯誤就會不可避免地發生,尤其是在最糟糕的時間和地點。
應用措施
團隊協作
人為差錯可以通過團隊協作來減少、避免和消除。在航空業中,強調飛行機組的協調配合,采用標準化的操作程序,如復誦、標準喊話、交叉檢查等,可以有效降低飛行過程中的誤操作率。
規范化管理
建立并嚴格執行規章制度和標準操作程序,如檢查單和工作單,能夠有效控制人為差錯的發生。廈門航空等公司推行規范化管理,強調落實檢查單、工作單,為工作人員提供最優的工作程序和方法,保障安全。
強化培訓
加強人員培訓,提升法規意識、操作技能和風險預測能力,是防范人為差錯的關鍵。培訓應聚焦于獲得上崗資格和實際的“應知、應會”。
防差錯措施
在規章許可的范圍內,采取必要的防差錯措施,如避免交叉作業、優化生產流程、強化檢查機制等,有助于減少人為差錯的風險。
重視小差錯
按照海恩法則,事故往往是多起差錯積累的結果,因此不應忽視小的差錯,以免埋下安全隱患。
推廣無懲罰報告制度
鼓勵無懲罰的主動報告制度,以便及時發現和處理潛在的問題,避免因害怕處罰而導致的信息隱瞞。
參考資料 >
分享-偏差發生的原因(人為差錯).蒲公英.2024-10-31
防止人為差錯的基本原則和管理方法.防止人為差錯的基本原則和管理方法.2024-10-31